37. Kongress der Ärztekammer Nordwürttemberg
Stuttgart, 1.- 3. Februar 2002

Fibromyalgie-Syndrom körperlicher Ausdruck einer psychischen Störung?

Dr. med. Angela v. Arnim, Erlangen

Beim Fibromyalgie - Syndrom (FMS) handelt es sich um ein chronisches und generalisiertes
Schmerzsyndrom. Frühere Bezeichnungen sind: Fibrositis, Weichteilrheumatismus, generalisierte
Tendomyopathie. Das FMS ist keine monofaktorielle Erkrankung, sondern ein Oberbegriff für
chronische Schmerzsyndrome im Bereich der Muskeln und Sehnenansätze. Aus klinischer Sicht
gliedert sich das Beschwerdebild in 3 Hauptsymptomkomplexe:

• definierte Schmerzen am Bewegungsapparat (nach ACR-Kriterien: chronisch weitverteilte
Schmerzen, Überempfindlichkeit auf Druck an 11 von 18 bilateralen, definierten Punkten)

• multiple vegetativ-funktionelle Störungen, z.B. Kälteempfindlichkeit, Schlafstörungen, Colon
irritabile,

• psychische Symptome wie Angst und Depression.

Die Symptomatik deutet auf eine übergeordnete, wohl zentralnervöse Störung. Überlappungen
bestehen vor allem mit dem „Chronic Fatigue Syndrome“ und mit der „Post Traumatic Stress
Disorder“(PTSD).

Verschiedene Erkrankungen können mit dem FMS einhergehen (konkomitantes oder sekundäres
FMS), z.B. chronisch entzündliche Erkrankungen (Lupus erythomatodes, chronische Polyarthritis). In
diesen Fällen bessern sich die Beschwerden in der Regel bei Behandlung der Grunderkrankung.

Beim primären FMS entwickelt sich das Beschwerdebild ohne begleitende somatische Erkrankung.
Von diesem häufigen Krankheitsbild insgesamt noch unklarer Ätiologie sind überwiegend Frauen (im
Verhältnis 7:1) mittleren Alters betroffen. Durch psycho-neuro-immunologische Untersuchungen,
u.a. mit der Substanz P oder der HPA-Achse, verdichten sich jedoch die Hinweise auf eine zentrale
Störung der Schmerz-Modulation im Sinne einer Hyperalgesie, durch Senkung der zentralen
Schmerzschwelle, einer generellen Hypervigilanz, sowie einer Allodynie, im Sinne einer veränderten
und affektiv negativer bewerteten Verarbeitung von besonders taktilen Reizen. Zu vermuten ist auch
eine verstärkte Cortisol-Sensibilität.

Die Prävalenz der Fibromyalgie liegt bei 3% in der Bevölkerung (Raspe und Baumgartner, 1992), in
Rheumakliniken zwischen 10 und 20 % (Samborski und Andren, 1992).
Der versorgungsmäßige Aufwand für diese Patienten ist enorm. Durch die diagnostischen
Schwierigkeiten wird der FMS-Kranke allmählich zu einem schwierigen Patienten, der von Arzt zu Arzt
überwiesen wird, wobei die diagnostischen Maßnahmen immer aggressiver werden und die
Enttäuschung bei Arzt und Patient immer ausgeprägter wird. Die Arzt-Patient-Beziehung ist auf diese
Weise charakterisiert durch anfängliche Idealisierung und dahinter versteckte Entwertungstendenzen
als vorwegnehmende „Enttäuschungsprophylaxe“. Die Patienten sind in hohem Maße auf eine
ausschließlich organische Verursachung fixiert, da sie sich von vielen Behandlern als Simulanten
verunglimpft sehen.

Einem klassisch-psychotherapeutischen Zugang stehen die Patienten meist ablehnend gegenüber.
Auf diese Patientengruppe hin modifizierte und integrierte Gruppentherapieprogramme (Keel, 1987)
stellen zur Zeit die wichtigsten Behandlungselemente für diese Patienten dar. Insgesamt ist bisher
noch ein Mangel an gut geplanten, kontrollierten empirischen Therapiestudien zu verzeichnen, die den
Kriterien der Evidence-Based-Medicine (EBM) standhalten.

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Ätiologische Studien zum Fibromyalgie-Syndrom In den letzten Jahren hat eine Vielzahl empirischer Studien die immense Bedeutung biographisch- dispositioneller Aspekte sowie die psychosozialer Streßfaktoren, z.B. zwischenmenschlicher Beziehungsstörungen, für die Genese des FMS-Syndroms belegt. Im Vergleich z.B. zu rheumatoider Arthritis ist die Komborbidität von FMS mit depressiven Erkrankungen und Angststörungen signifikant höher. Auch andere psychische Störungen, z.B. Somatisierungs- oder Angststörungen treten signifikant gehäufter auf (Piergiacomi, 1989; Rüger, 1994; Walker, 1997).

Einige Autoren (Hausötter, Kissel, 1998) plädieren sogar für die Ersetzung der Bezeichung Fibromyalgie durch „Somatisierungsstörung“ oder „somatoforme Schmerzstörung“. Rüger fand in einer empirischen Studie bei 2/3 der 74 Patienten eine gravierende seelische Störung. In der Studie von Walker, 1997 zeigten sich, anders als bei rheumatoider Arthritis. hochsignifikante Korrelationen zu Kindheitstraumata und Vergewaltigungen im Erwachsenenalter.

Goldberg et al (1999) untersuchten 90 Patienten mit chronischem Schmerz und fanden, daß alle Schmerzuntergruppen zumindest zu 48% in der Biographie eine Mißbrauchsgeschichte aufwiesen, dabei die Fibromyalgie-Patientinnen zu 64,7%, die Patientinnen mit myofascialem Schmerz zu 61,9%, die chronischen Gesichtsschmerz-Patienten zu 50%, die restlichen Gruppen zu 48,3%. Alle Untergruppen hatten in der Familiengeschichte eine Alkoholabhängigkeit. Die Autoren schließen daraus, daß traumatische Kindheitserfahrungen signifikant mit chronischem Schmerz in Verbindung stehen.

McBeth et al (1999) untersuchten 289 Personen, die in einem Streßfragebogen hohe Werte von psychischem Streß angegeben hatten und führten eine Tender-Point-Dolorimetrie durch. Sie fanden, daß die 99 Personen, die 5 oder mehr druckdolente Tender-Points aufwiesen, gleichzeitig niedrige Werte im Bereich Selbstfürsorge, dagegen hohe Werte im Bereich somatischer Symptome und Erschöpfung aufwiesen, sowie eine erhöhte Inanspruchnahme des Gesundheitswesens. Diese Personen berichteten gleichzeitig über eine substantiell erhöhte Rate von negativen Kindheitserfahrungen, besonders dem Verlust von Elternteilen, und von kindlichem Mißbrauch. Diese Ergebnisse wurden nicht durch die Anwesenheit des chronischen Schmerzes erklärt.

Anderberg et al (2000) untersuchte 40 FMS-Patientinnen und 38 gesunde altersentsprechende Frauen in Bezug auf negative life events. Die Patientinnen-Gruppe wies in Kindheit und Adoleszenz zu 51% sehr negative life events auf, im Gegensatz zu 28% in der Kontrollgruppe.
Wirtschaftliche Probleme und Partnerkonflikte im Jahr der Untersuchung fanden sich bei 51% der Patientinnen und nur zu 24,5% bei den gesunden Frauen.

In eigenen Untersuchungen (v.Arnim, 1997) innerhalb einer Behandlungsstudie an der Universität Erlangen bestätigten sich die Ergebnisse der Ätiologie-Forschung zum Fibromyalgie- Syndrom:
a) die Häufung von biographischen Belastungsfaktoren: die überwiegende Zahl der Patientinnen der Erlanger Untersuchung gaben in der Strukturierten Biographischen Anamnese für Schmerzpatienten (MSBA, Egle, 1997) eine Fülle von Kindheitstraumata an, z.B. körperliche und seelische Gewalt, Unfälle, Vernachlässigung, früher Elterverlust. Darüberhinaus war der Bildungsstand überwiegend niedrig, die finanzielle Situation im Elternhaus kärglich, die Patientinnen waren als Kinder oft einsam, häufig trat ein Lieblingsspielzeug oder -tier an die Stelle einer bedeutenden Bezugsperson.

b) die zentrale Rolle von interpersonellen Konflikten: Die Patientinnen klagten über erhebliche Ehekonflikte und mangelndes Verständnis des Partners, der häufig dem Elternteil ähnlich geschildert wurde, mit dem die Patientin gravierende Kindheitskonflikte berichtet hatte.

c) die hohe Komorbidität von Depression, gehemmter Aggressivität und masochistisch - zwanghaften Persönlichkeitszügen: Alle Patientinnen betonten, sie könnten nie ohne Arbeit und (perfekte) Leistung sein und schlecht Pausen machen, jedoch gut ohne Sexualität auskommen. Die meisten hatten eine Uterusexstipation oder Sterilisation hinter sich. Häufig wiesen sie in der Vorgeschichte chronische Unterleibsschmerzen auf.

Alle klagten über so starke chronische Erschöpfung, daß es z.B. nicht mehr möglich sei, eine Handtasche zu tragen. Die Mehrzahl von ihnen pflegten jedoch , z.T. rund um die Uhr, pflegebedürftige Angehörige. Einige versorgten die Kleinkinder ihrer berufstätigen erwachsenen Kinder und hatten Schwierigkeiten, sich gegenüber deren Forderungen abzugrenzen. Einige Patientinnen hatten schwere depressive Episoden in der Vorgeschichte, mittelschwere bei Behandlungsbeginn, der kleinere Teil der Patientinnen hatte eine Persönlichkeitsstörung.

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d) die Bedeutung des Copingstils für den Verlauf der Erkrankung: Alle Patientinnen der Pilotstudie, die zum Teil schon jahrzehntelang an FMS erkrankt waren, neigten zur Vermeidung, zum einen von körperlichen Aktivitäten, zum anderen von freudebringenden Hobbys. Sie begrenzten sich auf Leiden und bestimmten ihre Identität überwiegend durch die Diagnose „Fibromyalgiepatientin“.

Durch „Doktorshopping“ (bis zu 43 Ärzte in der Vorgeschichte) wiederholten sie im Gesundheitswesen die enttäuschenden Beziehungserfahrungen ihrer Herkunftsfamilie. Auffällig waren auch die psychodynamischen Gemeinsamkeiten der Patientinnen der FMSPilotstudie:
Häufig waren es unerwünschte, bzw. in ihrem Geschlecht unerwünschte Kinder, deren unbewußtes Lebensmotto hieß: „So, wie ich bin, darf ich nicht sein.“ Die Beziehung zur Mutter wurde ausnahmslos als konflikthaft beschrieben, die Mütter wurden als hart, dominant, zum Teil körperlich mißhandelnd geschildert, während die Väter als weich und einfühlsamer bezeichnet wurden. Die Patientinnen sahen sich häufig als Liebling des Vaters, der jedoch entweder chronisch krank und/oder unterwürfig gegenüber der Mutter, und dadurch auch häufig als ebenfalls enttäuschend geschildert wurde. Häufig verstarb er früh und für die Patientinnen traumatisch. Die Patientinnen organisierten ihr Leben als Erwachsene mit einer Haltung der perfektionistischen Leistungsorientierung und masochistischen Selbstüberforderung, Lebensmotto: „Ich werde nur anerkannt, wenn ich mich für andere selbst ausbeute.“ Der Auslöser der Erkrankung bestand oft in einer Bagatell-Erkrankung (oft in Folge von Überlastung und Erschöpfung), bei deren Behandlung sich die Patientinnen von Vertretern des Gesundheitswesens, insbesondere Ärzten, mißverstanden, fehldiagnostiziert und gekränkt fühlten, was für diese Patientinnen ein überdurchschnittlich häufig auftretendes, subjektives Krankheitsmodell darstellt („Die damalige Fehldiagnose/Fehlbehandlung hat meinen Körper zerstört.“). Die Krankheit entwickelte sich chronisch-fortschreitend, das Vollbild des FMS war bei diesen Patientinnen verknüpft mit einem veränderten Lebensmotto: „Nichts geht mehr.“, häufig in Verbindung mit dem Wunsch nach Wiedergutmachung in Form eines Rentenbegehrens. Eine weitere Auffälligkeit bestand in der ausgeprägten Schwierigkeit dieser Patientinnen, Körperempfindungen und Gefühle in Worte zu fassen. An die Stelle dieser eingeschränkten Verbalisierungskompetenz trat die ununterbrochene Schilderung der Schmerzsymptomatik. Es bestätigte sich in der (körperwahrnehmungs-bezogenen) therapeutischen Arbeit mit diesen Patientinnen die reduzierte propriozeptive Eigenwahrnehmung und die damit in Zusammenhang stehende verminderte Symbolisierungsfähigkeit (der Begriff ist hier semiotisch zu verstehen, als die Fähigkeit, körperliche Zeichen der Selbstwahrnehmung in sozial kommunizierbare symbolische Zeichen, d.h. Worte, zu übersetzen). Am Beispiel einer fibromyalgiespezifischen, integrierten Behandlungsstudie an der Universität Erlangen („FIBS“), einer prospektiv - kontrollierten und randomisierten differentiellen Studie, sollen konkret die klinische Praxis und die Begleitforschung zu Therapiemöglichkeiten für FMS-Patientinnen inklusiv geeigneter Evaluationsinstrumente erläutert werden.

Seit drei Jahren werden in der Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Universität Erlangen-Nürnberg störungsspezifische ambulante Gruppentherapien für Patientinnen mit Fibromyalgie (überwiegend bei Frauen), durchgeführt. Es handelt sich um eine kontrollierte prospektiv - randamisierte differentielle Studie (kognitiv-verhaltenstherapeutische vs. körperbezogene Gruppentherapie), in deren Rahmen bisher insgesamt über 30 Patientinnen in 25 Gruppendoppelstunden mit kognitiver Schmerzbewältigungstherapie oder mit tiefenpsychologisch orientierter Körpertherapie behandelt wurden.

Folgende Evaluationsinstrumente wurden verwendet:
Neben ausführlichen tiefenpsychologischen Interviews sowie einer quantitativen Verlaufsbetrachtung (Schmerztagebuch, BL, PDI, CSQ/FMS, SF 36, SOMS u.a.) im prä/post-Vergleich sowie als ½- Jahres-Katamnese und strukturierten Interviews (MSBA, SKID I und II) als Basisdiagnostik, fertigten die Patienten Körperbildskulpturen an (prä/post-Vergleich sowie ½-Jahres-Katamnese), die samt begleitendem Interview qualitativ ausgewertet wurden.

Als Ergebnistrend der drei Therapiegruppen zeichnet sich ab: nahezu alle Patientinnen zeigten positive Veränderungen im Bereich des Selbstbildes mit dem Körperbild als Basis, entsprechend waren Verbesserungen im Bereich Lebensqualität und Schmerzverarbeitung festzustellen. Die genauen quantitativen Auswertungen stehen noch aus.

Die Frage im Titel dieses Beitrags müßte nach den Erfahrungen mit der Therapie dieser Störungsgruppe so beantwortet werden: FMS ist der körperlich-seelische Ausdruck einer bio-psychosozialen Störung, die nur mit einer integrierten Therapie, die alle diese Aspekte und Faktoren einbezieht und die Passung zwischen Patientin und ihrer individuellen Wirklichkeit einbezieht, wirksam behandelt werden kann.

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Anhang:
Definition der Fibromyalgie
(Lautenschläger et al., 1995):

Chronische generalisierte Schmerzerkrankung“, die mit druckschmerzhaften Sehnenansätzen, sog. „tender-points“, einhergeht. Klinisches Bild der Fibromyalgie:

diffuse und vielgestaltige Beschwerden:

unspezifische funktionelle Symptome (Spannungskopfschmerz, Migräne, funktionelle Atemstörungen, Colon irritabile, Schlafstörungen, chronische Müdigkeit, verschiedenste vegetative Symptome)

Primäres Fibromyalgiesyndrom
Kriterien des American College of Rheumatology (ACR):
- Schmerzen oder Steifigkeit in 3 oder mehr anatomischen Regionen in mindestens 3 Monaten

- Fehlen sekundärer Ursachen (z.B. Infekt)
11 von 18 charkteristischen Schmerzpunkten positiv
- subjektive Gelenkschwellungen
- Mißempfindungen (Parästhesien)
- Modulation der Symptomatik durch körperliche Aktivität, Streß, Witterung
- Schlafstörungen
-allgemeine Ermüdbarkeit
-chronische Kopfschmerzen
-funktionelle Abdominalsymptome

Interpretationsversuche der Symptomatik der Fibromyalgie:
Als Konversion, d.h. als körperliche Symbolisierung seelischer Konflikte (Weiss und Englisch, 1943 im ersten Lehrbuch der psychosomatischen Medizin). Konversion hier in dem Sinne, „dass die Muskeln stellvertretend für die Patientin schmerzhaft schreien“.

Von Zedwitz (1971) bezeichnete die Fibromyalgie als „Selbstüberforderungsneurose“.

Klußmann (1989) sah den psychodynamischen Kernkonflikt in einer chronisch gehemmten Aggression. Er fand auffällig häufig eine zwanghafte Charakterstruktur, die mit hysterischen Anteilen verbunden ist.

Ahlers et al. (1987) diskutierten die Fibromyalgie als Variante einer depressiven Erkrankung.

Tayler et al.(1995) sahen einen erhöhten Anteil dieser Patienten, die in ihrer Kindheit von Traumata, z.B. sexuellem Mißbrauch, betroffen waren.

Zielsetzung von körperbezogener Psychotherapie
1. „Das Unbemerkte im Körper wieder merken“ (v. Uexküll 1994), um einen anderen Umgang mit sich selbst gewinnen zu können: Entdeckung der proprioceptiven Eigenwahrnehmung.

2. Umsetzung der körperlichen Wahrnehmung in Sprache:
• Worte finden für wahrgenomme körperliche Strukturen als „Ressourcen“
• Verbalisierung von im Symptom gebundenen emotionalen Blockierungen

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• tiefenpsychologische Bearbeitung von Traumata und Konflikten.
Focussierung der körperlichen Wahrnehmung auf folgende Bereiche:
• den Bezug zum Boden, zur Unterlage
• das knöcherne Bewegungssystem
• die Innenräume des Körpers
• die Haut als äußere Grenze
Zugangsweg körperbezogene, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
- Zugang direkt über die Wahrnehmung des erlebten Körpers (Propriozeption)
- therapeutische Arbeit an körperlichen Bezugssystemen: Bezug zum Boden („äußerer Halt“), Bewegungssystem („innerer Halt“), Haut („Schutz und Grenze“), Körperhöhlen („innerer Raum“) und Atmung („Eigenrhythmus“)

- Therapeutisches Berühren als dosierte, haltgebende „Spürhilfe“ möglich
- Stärkung früher, körpernaher positiver Selbstgefühle („senses of self“, Stern 1985)
- Arbeit am Körperbild und unbewußten „Körperselbst“
- Ressourcenorientierte Förderung der Verbalisierung von Körperempfindungen, Möglichkeit zur Re-Symbolisierung traumatisierter, abgespaltener Körperzonen („tote Zonen“, Plassmann 1993)

- Methodisch zunächst keine direkte Arbeit am Symptom
- Selbsthilfeförderung durch gegenseitiges „Behandeln“ der Patienten in der Gruppe
- Ständiges „Oszillieren“ zwischen somatischer, emotionaler und verbaler Ebene („Ebenenwechsel“, v. Weizsäcker 1959)
- Tiefenpsychologische Arbeit an im Körpererleben gebundenen Affekten und Konflikten

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Angela v. Arnim, Internistin, Fachärztin für Psychotherapeutische Medizin

Ltd. Oberärztin der Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Universität Erlangen - Nürnberg Schwabachanlage 6, 91054 Erlangen. Tel.09131 / 853 – 5927, Fax -4145

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