Der Schmerzbogen mit besserer Grafik als PDF-Datei

Schmerzen beeinflussen den Erkrankten und sein Umfeld. Hier ist der Versuch, dies zu „objektivieren“, aber auch die Betreuung von Schmerzpatienten zu verbessern.

Dieser Fragebogen soll unser Gespräch (Arzt/Patient) absolut individuell ermöglichen. Im freien Gespräch fehlt natürlich die Systematik, die sollte aber trotzdem gewahrt werden.
Leider besteht auch die Notwendigkeit, die Anwendung womöglich sehr teurer Therapien zu dokumentieren, dies soll ihren Arzt vor einem Regreß bewahren. Ob dies in Zukunft noch möglich bleibt ist durchaus fraglich. Zahlreiche Kollegen, die Schmerzpatienten betreuen, sind durch Regreßverfahren schon jetzt in den Ruin getrieben worden.
Ein wichtiger Hinweis: Sie sind bei einem Arzt angekommen, der Sie, genauso, wie sie sind, akzeptiert. Schwere Schmerzen führen zu schwerwiegenden Folgen, die alle Lebensbereiche umfassen.
Viele Dinge verlieren ihre Belastung, wenn sie ausgesprochen werden. Eine symmetrische Beziehung zwischen Arzt und Patient ist wichtig. Dies bedeutet in der Sprache der Politik eine Beziehung auf gleicher Augenhöhe.
Als Arzt bin ich quasi ein Dienstleister für Sie.
Ich werde Sie über ihre Erkrankung und alle aussichtsreichen Behandlungsmöglichkeiten informieren. Letztlich bin ich nur der Ratgeber, der Ihnen hilft, den rechten Weg im Kampf gegen die Schmerzen zu suchen und zu finden.
Viele Therapien haben Nebenwirkungen, in aller Regel ist aber, insbesondere bei den schwer betroffenen Patienten, der Zugewinn an Lebensqualität beträchtlich, die Bilanz der Therapie eindeutig positiv. Aber jeder Mensch ist anders, jede Therapie muß den Besonderheiten bei Wirksamkeit und Verträglichkeit eines jeden Menschen angepaßt werden. Dafür haben wir Mund und Ohren (nur einen Mund, aber 2 Ohren!) sowie unser Vertrauensverhältnis.

Bitte tragen Sie Ihre persönlichen Daten ein:

Name: _____________________________________

Vorname: _____________________________

Geburtsdatum: _______________

NPA – Nenndorf Pain Assessment

Ausgefüllt am: ____________________________

Qualität 1+2:
Der aktuelle Stand: Wo tut es weh? Wie tut es weh?
Als Patient werden Sie diese Frage nur mit Hilfe von Buntstiften, Filzstiften oder eines 4-Farb-Kugelschreibers beantworten können.

Bitte brennende oder stechende Schmerzen sowie Hautgebiete mit Schmerz bei sanfter Berührung oder Temparatureinfuß in Form von Schmerzen in ROT einzeichnen. Ebenso bitte auch „elektrisierende“ Schmerzen in ROT einzeichnen.
Bitte dumpfe oder drückende Schmerzen in BLAU einzeichnen
Bitte pulsierende Schmerzen in GRÜN eintragen.
Falls Sie die Schmerzqualität nicht sicher benennen können, dann bitte die Schmerzgebiete in SCHWARZ einzeichnen.

Qualität 3: Wie stark tut es weh?

Bitte verwenden Sie für die Zuordnung die im folgenden schmerzbedingten Phänomene:

NPA – Nenndorf Pain Assessment
Schmerzstärken:

0: Völlig schmerzfrei
1: Kann bei Befragung Unbehagen angeben
2: Fühlt beim Fehlen anderer Reize Schmerzen
3: Schmerzen, aber völlig vom Schmerz ablenkbar und Leistungsfähig
4: Schmerzen, aber Leistungsfähigkeit durch Schmerzen beeinflußt, vom Schmerz aber dabei ablenkbar
5: Begrenzte Leistungsfähigkeit, kann durch Aktivität die Schmerzen lindern
6: Leistungsfähigkeit deutlich begrenzt, vom Schmerz kann aber keine Ablenkung erzielt werden
7: Einfache Tätigkeiten sind möglich, auch zusätzliche Umweltreize werden noch toleriert
8: Einfache Tätigkeiten können durchgeführt werden, darüberhinausgehende Reizverarbeitung nicht möglich, dies kann zu völlig unangemessenem Verhalten führen. Um dies zu vermeiden sollten sich die betroffenen in dieser Situation wegen einer „Unpäßlichkeit“ zurückziehen. Sehstörung (unscharf, wie grau vernebelt).
9: Schmerzbedingte Blockade aller körperlichen und geistigen Aktivitäten, weitestgehende Handlungsunfähigkeit. Verlängertes Ausatmen und Schließen der Augen werden von den betroffenen zur Schmerzlinderung eingesetzt. Sehstörung (unscharf, wie grau vernebelt) stark ausgeprägt.
10: Schmerzsynkope (Bewußtseinsverlußt), bei speziellen Erkrankungen auch extreme Bewegungsunruhe ohne Bewußtheit (z. B. beim Cluster-Kopfschmerz)

Schmerzstärke: aktuell:___
schwerster Schmerz der letzten 4 Wochen:___
im Durchschnitt der letzten 4 Wochen:___

An einem durchschnittlichen Tag:

Stärke: __für____Stunden, Stärke: __für____Stunden,

Stärke: __für____Stunden, Stärke: __für____Stunden

Qualität 4: Die Krankheitsdauer
Seit wann tut es weh? _________________________
Schmerzbeginn plötzlich? Ja ___ Nein___
Durch Verletzung? Ja ___ Nein ___
Schmerzbeginn schleichend? Ja ___ Nein ___
Schmerzausbreitung auf weitere Körperregionen im Laufe der Zeit? Ja ___ Nein ___

Schmerzausbreitung in die gleichen Körperregionen auf der Gegenseite? Ja ___ Nein ___

Qualität 5:
Kompetenz der Betreuung.

Wieviel Zeit ist zwischen Schmerzbeginn und einer wirklich helfenden Therapie vergangen? __________________________________________

Waren sie als Folge der Schmerzstärke gezwungen über die verordneten Medikamente hinaus Alkohol oder Beruhigungsmedikamente einzunehmen? Ja ___ Nein ___

Haben Sie durch die Schmerzen die Hoffnung verloren? Ja ___ Nein ___

Hatten Sie Gedanken an eine Selbsttötung als Folge der Hoffnungslosigkeit? Ja ___ Nein ___

Qualität 6:
Einfluß der Schmerzen auf Beruf, Familie, Hobbys und Freundschaften

Haben Sie durch die Schmerzstörung ihren Arbeitsplatz verloren?Ja ___ Nein ___

Oder ist schmerzbedingte Berentung erfolgt?Ja ___ Nein ___ oder angestrebt? Ja ___ Nein ___

Kann ihr Lebenspartner sich ihre Situation einfühlen?Ja ___ Nein ___

Belastet es Sie schwer, sich nicht mit gewollter Energie der Familie zu widmen zu können? Ja ___ Nein ___

Ist Ihre Ehe oder Partnerschaft als Schmerzfolge gescheitert? Ja ___ Nein ___

Falls Sie Kinder haben:
Hat Ihre Erkrankung zur Distanz Ihrer Kinder zu Ihnen geführt? Ja ___ Nein ___

Haben Sie die Kraft sich ehemaligen Hobbys zu widmen? Ja ___ Nein ___

Gelingt es Ihnen trotz der Schmerzen Freundschaften zu pflegen? Ja ___ Nein ___

Qualität 7: Die Zukunft

Haben Sie die Hoffnung durch zu erwartende neue Medikamente bessere Hilfe zu bekommen? Ja ___ Nein ___

Haben Sie Angst, daß als Folge von Einsparmaßnahmen Ihre Behandlung nicht dem Stand des wissenschaftlichen Fortschritts angemessen ist? Ja ___ Nein ___

Haben Sie in Form von Ärzten, Freunden, Familie, Selbsthilfegruppen die Möglichkeit sich vollständig aussprechen zu können? Ja ___ Nein ___

Fühlen Sie sich mit Ihren Beschwerden alleinegelassen? Ja ___ Nein ___
Trauen Sie es sich zu, bei der Gründung und dem Erhalt einer Selbsthilfegruppe mitzuhelfen? Ja___ Nein___

Ihr Hausarzt/Schmerztherapeut kann aus Ihren Angaben ein Maß des Chronifizierungsstadiums ermitteln.
Als Vertreter einer „symetrischen“ Medizin, der gleichberechtigen Kommunikation zwischen Arzt und Patient mache ich für Patienten den Auswertungsschlüssel nicht öffentlich.
Warum? Ohne die Hilfe Ihres Arztes können Sie das Ergebnis nicht korrekt auswerten, Sie brauchen dazu den Arzt als Partner. Er wird Sie in Abhängigkeit von womöglich neuen Therapieoptionen über die erwarteten und erhofften Therapiefortschritte informieren.
Bitte haben Sie Verständnis: Es gibt viele neue Medikamente, die Hoffnung versprechen, aber jeder Mensch ist anders.
Ich hoffe natürlich mit Ihnen auf neue Hilfen, bei recht vielen Patienten klappt dies, ich wünsche auch Ihnen Linderung durch den Fortschritt der Wissenschaft.

Dieser Fragebogen steht ohne Beachtung eines Copyrights bei Quellenangabe allen schmerztherapeutischen Kollegen zur Verfügung.
Die Auswertungskriterien werden ausschließlich an Ärzte versendet, ich bitte um ein Fax an die Nummer 05723-74667 auf einem Privatrezept mit Arztstempel und Unterschrift oder einem Kassenrezept mit Unterschrift, natürlich auch mit Angabe der Telefaxnummer und/oder eMail.

Ich danke allen meinen Patienten (ab Schmerzstärke 7) für ihre Mithilfe.